Co to jest obcinanie tętniaków naczyniowych, konsekwencje

Tętniak mózgu występuje z patologicznymi zmianami w naczyniach, a ich kształt się zmienia. Stają się cienkie i kruche, rozciągają się i wystają. W miejscu odkształcenia powstaje torak tętniczy, który może później pęknąć, prowadząc do krwotoku wewnątrzczaszkowego.

Prawdopodobieństwo śmiertelnego wyniku z pęknięciem naczynia jest bardzo wysokie, więc gdy diagnoza zostanie potwierdzona, pilnie przeprowadzana jest interwencja chirurgiczna. W tym przypadku najczęściej przycina się tętniaka mózgu, z wyjątkiem sytuacji, gdy torba jest zbyt głęboka.

Istota obcinania tętniaka, przebieg operacji

Mówiąc o tym, czym jest obcinanie tętniaka, mamy na myśli procedurę odłączenia tętniaka od całkowitego przepływu krwi. Dzieje się tak przez nałożenie klipsa na szyjkę dotkniętego chorobą naczynia.

W zależności od kształtu tętniaka może być konieczne podwójne zaciskanie zacisków. Aby uzyskać dostęp do żądanego miejsca, przeprowadza się trepanację czaszki.

Jak przebiega operacja?

Podczas manipulacji wykonywane są następujące czynności:

  1. Pacjent otrzymuje znieczulenie ogólne.
  2. Trepanacja pożądanego obszaru czaszki.
  3. Cranitom wyciął otwór.
  4. Twarda skorupa mózgu jest otwarta.
  5. Zdefiniowany obszar i oddzielony od innych tkanek.
  6. Tętniak zostaje odcięty od całkowitego przepływu krwi przez zastosowanie klipsa.
  7. Czaszka zostaje przywrócona. Wycięty otwór jest przymocowany płytkami i śrubami.

Przeprowadzenie operacji wymaga dokładności i uwagi chirurga. Podczas zabiegu stosuje się różne urządzenia mikrochirurgiczne. Jeśli lekarz zauważy, że naczynia są przerzedzone, wówczas można je owinąć chirurgiczną gazą lub cząstkami mięśni. Zmniejszy to ryzyko zerwania, gdy ciśnienie wzrasta.

Wskazania i przeciwwskazania do interwencji chirurgicznej

Decyzję o przeprowadzeniu operacji podejmuje lekarz prowadzący po uzyskaniu zgody pacjenta na zabieg. Główne wskazówki do obcinania to:

  • tętniak osiągający 7 mm lub więcej;
  • predyspozycje genetyczne do pęknięć torebki tętniakowej.

Gdy operacja jest przeciwwskazana

W niektórych przypadkach operacja powinna zostać przerwana:

  1. Z chorobami układu krążenia.
  2. Z dekompensacją cukrzycy.
  3. W obecności ostrych procesów zapalnych i zakaźnych.
  4. Jeśli astma oskrzelowa ma ciężki przebieg.
  5. Z zaostrzeniem chorób przewlekłych.

Obcinanie nie jest wykonywane, gdy tętniak znajduje się wystarczająco głęboko.

Polityka cenowa

Na pytanie, ile kosztuje operacja, możesz odpowiedzieć na różne sposoby. W przypadku planowanej hospitalizacji pacjent ma prawo do bezpłatnego leczenia. W tym celu, składając wniosek do Ministerstwa Zdrowia, należy wypełnić dokumenty i dostarczyć odpowiednie dokumenty.

W takim przypadku może minąć kilka tygodni lub miesięcy, aby przejrzeć aplikację i przydzielić środki z budżetu.

Jeśli nie ma czasu, możesz zgłosić się do kliniki na osobności, a koszt zabiegu wyniesie od 80 do 180 tysięcy rubli. Zależy to od złożoności operacji, prestiżu kliniki i kwalifikacji lekarzy, a także ceny materiałów, które będą wykorzystywane w procesie obcinania.

Jak prawidłowo przygotować się do zabiegu

Wybierając metodę leczenia tętniaka, przeprowadza się szereg badań. Zasadniczo jest to:

  • Ogólna analiza krwi, moczu.
  • Test krwi na biochemię i choroby zakaźne.
  • Radiografia.
  • Inwalida.
  • Odwiedź terapeuta i neurologa, a czasami innych specjalistów, w zależności od objawów.
  • Angiografia rezonansu magnetycznego. Pokazano ją z tętniakiem o średnicy 3 mm.
  • CT jest niezbędny do uzyskania ogólnego obrazu podczas formowania od 5 mm. Za jego pomocą można wykryć zwapnienia i skrzepliny w obrębie tętniaka.
  • Cyfrowa angiografia odejmowania pozwala zobaczyć formacje do 3 mm.

Przed wykonaniem obcinania naczyń mózgowych konieczne jest przygotowanie ciała do zabiegu chirurgicznego. W tym celu znormalizowane są istniejące choroby: kompensują one cukrzycę, ciśnienie tętnicze i inne choroby przewlekłe występujące w ostrej postaci.

Po badaniu lekarz, anestezjolog i formularz zgody wypełniają datę operacji. W przeddzień nie zaleca się jedzenia i płynów po 18 wieczorem.

Okres pooperacyjny

Aby pacjent mógł szybko wrócić do zwykłego trybu życia po operacji, pokazano mu pokój i pozytywne nastawienie.

Po przeprowadzeniu zaplanowanej operacji pacjent przebywa na oddziale intensywnej opieki przez kilka dni, aby móc zapewnić pomoc medyczną w czasie w przypadku powikłań. Pod koniec tego czasu pacjent zostaje przeniesiony na oddział ogólny.

W okresie pooperacyjnym szybkie zmęczenie, osłabienie mogą być niepokojące. Dlatego zaleca się pełny odpoczynek i leżenie w łóżku.

Atak ból głowy jest również częstym towarzyszem operacji wycinania tętniaka. Ten objaw jest eliminowany przez środki odurzające, więc w przypadku silnych i częstych migreny, należy skonsultować się z lekarzem.

Całkowity okres rehabilitacji trwa około dwóch miesięcy. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę obecność innych chorób i stopień ich ciężkości, stan, w jakim pacjent był w momencie przycinania. Jeśli operacja była zaplanowana, a wielkość edukacji była niewielka, procedura jest łatwiejsza do przeniesienia, odzyskanie organizmu następuje szybciej.

Czy operacja jest niebezpieczna, po co przygotowywać po wycięciu?

Pogorszenie stanu po operacji jest dość rzadkie. Według danych statystycznych kwota ta nie przekracza 10%. Ale zgadzając się na leczenie tętniaka, pacjent musi ocenić całe ryzyko.

Konsekwencje mogą być bardzo różne: od drobnych zaburzeń mowy, pamięci, uwagi, ciągłe bóle głowy, a kończąc powikłań niedokrwiennych, obrzęk płuc, aw niektórych przypadkach - śmierć.

Ale nie powinieneś rezygnować z operacji, głównym warunkiem udanego leczenia jest wybór wykwalifikowanego personelu, przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza i terminowa diagnoza komplikacji w okresie pooperacyjnym.

W większości przypadków pojawiają się powikłania związane z pęknięciem tętniaka przedoperacyjnego lub krwawieniem podczas zabiegu.

  • Zaburzenia koordynacji ruchów lub zmniejszenie wrażliwości kończyn, paraliż.
  • Dysfunkcje aparatu mowy.
  • Zmniejszenie widzenia.
  • Zablokowanie naczyń krwionośnych.
  • Zaburzenia psychiczne.
  • Pojawienie się epilepsji.

Długość życia po leczeniu

Zasadniczo, jeśli wszystkie zalecenia są przestrzegane, a operacja wykonywana jest w odpowiednim czasie, oczekiwana długość życia pacjenta nie ulega zmniejszeniu.

W przypadku odmowy leczenia tętniak stopniowo będzie się powiększał, a w końcu pęknie, krwotok, który często prowadzi do śmierci.

Główne zalecenia dotyczące wczesnego powrotu do zdrowia to:

  • Przegląd żywienia.
  • Normalizacja obciążeń fizycznych.
  • Obserwacja u neurologa.
  • Odmowa złych nawyków.
  • Przejście angiografii MR i TK w 6 miesięcy po operacji.
  • Monitorowanie stanu w celu uniknięcia nowych formacji.

Niepełnosprawność w tętniaku

Kwestia wyznaczenia niepełnosprawności po trepanacji czaszki jest podejmowana podczas badania społecznego i medycznego. Ogólnie rzecz biorąc, tylko 7-10% osób poddanych operacji wymaga zarejestrowania świadczeń. Warunek jest oceniany według następujących kryteriów:

  1. Obecność systematycznej nierównowagi funkcjonalnej spowodowanej operacją.
  2. Częściowa niezdolność, może to być zarówno ograniczenie mobilności, jak i zaburzenia psychiczne.
  3. Potrzeba rehabilitacji.

Jeśli wymienione komplikacje utrzymują się przez cały rok, wówczas grupa I, II lub III grupy jest zarejestrowana w zależności od objawów:

  • Grupę otrzymują ludzie, którzy nie mogą sobie zapewnić, potrzebują stałego nadzoru i opieki. Ci obywatele są uznani za niezdolnych, opiekun jest im przydzielony.
  • II grupa niepełnosprawności zapewnia częściowe zakłócenie funkcjonowania organizmu po chorobie. Osobę można uznać za częściowo niekompetentną.
  • Grupa III jest przeznaczona dla osób z umiarkowaną dysfunkcją ciała. Na przykład częściowy paraliż, dezorientacja, utrata słuchu. Taka kategoria osób niepełnosprawnych nie wymaga stałego nadzoru. Oni sami mogą wykonywać wszystkie niezbędne czynności samoobsługowe.

Przy ustalaniu odpowiedniej grupy ocenia się konsekwencje operacji, rodzaj i lokalizację tętniaka. Ważnym argumentem jest obecność zaburzeń psychicznych i epilepsji.

Na podstawie statystyk ponad 40% operowanych pacjentów po okresie rehabilitacji powraca do swojej zwykłej pracy. Reszta zdolnych obywateli przechodzi rekwalifikację w specjalnych instytucjach i może zajmować stanowiska z lekkimi warunkami pracy.

Tętniak mózgu jest niebezpieczny w wyniku pęknięcia naczynia. Decyzja o przeprowadzeniu operacji powinna zostać podjęta przez pacjenta z uwzględnieniem wszystkich możliwych zagrożeń i powikłań. Ogólnie rzecz biorąc, życie po obcięciu nie różni się zbytnio od okresu przedoperacyjnego. Głównym kryterium skutecznej manipulacji jest terminowa diagnoza choroby i przestrzeganie zaleceń lekarza prowadzącego.

Tętniak naczyń mózgowych

* Wynik GCS - liczba punktów w skali śpiączki Glasgow.

Te skale mają dość ścisłą korelację.

Obecnie przyjęto następujące kryteria wyboru pacjentów do operacji w ostrej fazie pęknięcia tętniaka.

• W etapach I-P, Hupt i Hess, operacja jest wyświetlana niezależnie od czasu, jaki upłynął od krwotoku.

• The etapu PI-IV z Nupt i Hess głównym kryterium przy ustalaniu wskazań do zabiegu staje wskaźnik dynamiki skurcz naczyń: pacjenci z umiarkowanym lub cofa skurcz może pracować z bardzo korzystnego rezultatu. Wskazane jest, aby powstrzymać się od pacjentów chirurgii

Etap IV z objawami nasilenia lub wyraźnego skurczu naczyń, ponieważ ryzyko powikłań zagrażających życiu jest większe niż ryzyko ponownego krwotoku.

Najtrudniejsze do określenia wskazania do zabiegu u pacjentów ze stopniem III w obecności objawów nasilenia lub wyraźnego skurczu naczyń.

Aktywna taktyka chirurgiczna u tych pacjentów wydaje się bardziej odpowiednia, ale kwestia wskazań do zabiegu powinna zostać rozwiązana z uwzględnieniem wszystkich czynników w każdym konkretnym przypadku.

• W fazie V Huku i Hessa operacja jest wskazana tylko dla pacjentów z dużymi krwiakami śródmózgowymi powodującymi dyslokację mózgu. Operacja przeprowadzana jest zgodnie z istotnymi wskazaniami i można ograniczyć się jedynie do usunięcia krwiaka.

W przypadku masywnego krwawienia śródkomorowego wskazany jest powierzchowny drenaż komorowy.

W przypadku tętniaków dużych i olbrzymich o przebiegu rzekomym, wskazania do operacji zależą od obrazu klinicznego choroby, umiejscowienia i cech anatomicznych tętniaka. Ważny jest również wiek pacjenta i obecność współistniejących chorób somatycznych.

Z przypadkowymi tętniakami do tej pory nie ma jednoznacznej opinii na temat zasadności interwencji chirurgicznych. Uważa się, że konieczne jest leczenie pacjentów z tętniakami większymi niż 7 mm. Wskazania do operacji stają się bardziej wyraźne wraz ze wzrostem tętniaka, jak to zaobserwowano, oraz z rodzinną predyspozycją do krwotoku (przypadki krwawienia tętniaka u bliskich krewnych).

Zasady leczenia zachowawczego pacjentów z tętniakami tętnic w okresie przedoperacyjnym

W zimnym okresie choroby specjalna terapia nie jest wymagana przed operacją.

W ostrym okresie krwawienia konieczne jest ścisłe leżenie w łóżku, ścisła kontrola ciśnienia krwi, skład krwi elektrolitowej i codzienna TCD przed operacją. Leczenie lekiem polega na stosowaniu leków uspokajających, przeciwbólowych, jeśli to konieczne - hipotensyjnych i łagodnych terapii moczopędnych. Wyznaczyć Antifibrinolytics nie zalecane, ponieważ nie zapobiega ponowne krwawienie, ale nasilać niedokrwienie mózgu i przyczyniają się do rozwoju arezorbtivnoy wodogłowie. Leczenie pacjentów etapami III -V Nupt przez Hessa i powinny być przeprowadzane w intensywnej terapii lub w oddziale intensywnej terapii. Cewnikowania żył centralnych są konieczne, a także monitorowanie ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe nie powinna być wyższa niż 1 20-150 mm Hg), częstość akcji serca, równowagi płynów i elektrolitów, osmolarność krwi, dotlenienie krwi z zaburzeniami występującymi terminowe korekcyjnych. W przypadku niewystarczającego oddychania pacjent powinien zostać przeniesiony na IBL. W wielu klinikach dla pacjentów w stanie krytycznym na temat instalacji kłopotów komorowych lub czujnika podtwardówkowy do monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego i odpowiedniej terapii pro prowadzenie odwodnienia (mannitol). Aby zapobiec angiospasm, blokery kanału wapniowego (nimodypina) są przepisywane w postaci ciągłej infuzji lub tabletek. Leki są bardziej skuteczne, jeśli są stosowane przed rozwojem skurczu naczyń. Przy już rozwiniętym skurczu, blokery kanałów wapniowych nie eliminują go, jednak wynik choroby jest nieco lepszy, co może wynikać z ich działania neuroprotekcyjnego. Wyznaczając blokery wapnia, należy wziąć pod uwagę, że mogą one prowadzić do znacznego obniżenia ciśnienia krwi, szczególnie przy podawaniu dożylnym.

Znieczulenie

Bezpośrednie interwencje chirurgiczne w przypadku tętniaków przeprowadza się w warunkach ogólnego znieczulenia.

Przygotowanie przedoperacyjne

Przy ocenie pacjenta przed operacją, szczególną uwagę należy zwrócić na stan wody i metabolizmie elektrolitów, poziom ciśnienia krwi i stabilność objętości krwi, hipertermię, poziomy ciśnienia wewnątrzczaszkowego obecności podstawowej skurcz tętnicy mózgu.

Hipowolemia w ostrym stadium krwotoku podpajęczynówkowego występuje prawie w 50% przypadków, najczęściej u pacjentów w stopniu IV-V w skali Hunta i Hessa. Zmniejszenie objętości krążącej krwi przyczynia się do rozwoju lub nasilenia niedokrwienia mózgu. Uzupełnianie objętości krwi krążącej odbywa się za pomocą roztworów krystaloidów i koloidów. Kryterium dopuszczalnej objętości krążącej krwi to centralne ciśnienie żylne wynoszące co najmniej 6-7 cm i hematokryt 30%.

W 50-100% pacjentów w ostrej fazie pęknięcia tętniaka wykryć zmiany w EKG (zwykle ujemne załamki T i obniżenie odcinka ST. Jest to spowodowane uwalnianiem katecholamin w ostrym krwotoku podpajęczynówkowego. Zmiany w EKG nie są związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań śródoperacyjnych, nie są uważane za powód anulowania operacji.

Nadciśnienie tętnicze jest wskazaniem do korekty leku przy ciśnieniu krwi powyżej 150-160 mm Hg. ponieważ wysokie ciśnienie krwi może wywołać krwotok z tętniaka. Obniżenie ciśnienia tętniczego powinno być ograniczone, ponieważ gwałtowny spadek może pogorszyć niedokrwienie mózgu, szczególnie w stanach nadciśnienia śródczaszkowego i skurczu naczyń. Terapię hipotensyjną można rozpocząć jedynie po normalizacji objętości krwi krążącej. Nie należy stosować leków moczopędnych i długo działających leków.

Prowadzenie znieczulenia

Spośród metod znieczulenia powszechnych w Rosji, połączenie propofolu i fentanylu jest uważane za najbardziej optymalne dla operacji z tętniakami tętnic.

Możliwe jest również przeprowadzenie operacji w warunkach neuroleptanalgezji.

Główne zadania anestezjologa podczas operacji są następujące.

• Kontrola i niezbędna korekta ciśnienia krwi - zapobieganie jej wzrostowi w momencie intubacji, czasowe zmniejszenie, jeśli to konieczne, przy przydzielaniu tętniaka lub krwawienia.

• Stworzenie warunków sprzyjających operacji (zapewniającej relaksację mózgu w dostępnych granicach).

• Ochrona mózgu przed niedokrwieniem, szczególnie gdy konieczne jest uciekanie się do tymczasowego obcinania tętnic lub kontrolowanego niedociśnienia tętniczego.

Warunkiem wstępnym te zadania - monitorowanie główne funkcje organizmu i mózgu stanach: pulsoksymetryczny, EKG prowadzi 3, nieinwazyjną i inwazyjną Kapnografia pomiar ciśnienia krwi, co godzinę rejestr diurezy, mierząc temperaturę środkowej ciała.

Aby uniknąć gwałtownego wzrostu ciśnienia podczas laryngoskopii i intubacji tchawicy po wyłączeniu świadomości i 3 minuty przed intubacji podawania wysokich dawek opioidów (np fentanyl 5-10 ug / kg), lub zastosowanie niższej dawki fentanylu (4 mg / kg) w połączeniu z nitratów (Ta kombinacja może być stosowana tylko w przypadku braku nadciśnienia wewnątrzczaszkowego).

Aby zapewnić odpowiednią perfuzję mózgu, ciśnienie krwi utrzymuje się w górnej granicy normy. Jeśli ciśnienie krwi zostanie początkowo podniesione do umiarkowanie wysokich wartości (skurczowe ciśnienie krwi 150-160 mm Hg), nie należy go zmniejszać. Podczas operacji może być konieczne znaczne zmniejszenie lub zwiększenie ciśnienia krwi. Aby obniżyć ciśnienie krwi, stosuje się nitroprusydek sodu lub nitroglicerynę w postaci wlewu dożylnego, a także stosuje się bolusy o krótkotrwałym działaniu znieczulającym (na przykład propofol).

Najczęściej kontrolowane niedociśnienie tętnicze wskazuje na śródoperacyjne pęknięcie tętniaka, gdy może być konieczne krótkotrwałe zmniejszenie średniego ciśnienia tętniczego do 50 mm Hg. A jeszcze niżej. Aby zwiększyć ciśnienie krwi, stosuje się fenylefrynę, efedrynę i dopaminę. Leki te są również stosowane w celu zwiększenia przepływu krwi podczas chwilowego obcinania naczyń (w tym drugim przypadku skurczowe ciśnienie krwi zwiększa się o 20-25 mm Hg).

Aby zmniejszyć uraz urazowy i zapewnić dostęp do tętniaka w stanach obrzęku mózgu i nadciśnienia śródczaszkowego, konieczne jest zapewnienie relaksacji mózgu. Osiąga się to przez opróżnianie płynu mózgowo-rdzeniowego i podawanie mannitolu. Podczas punkcji lędźwiowej i instalacji drenażowej nie powinny mieć usunięcie jednorazowej dużej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ może to sprovo · -skilled zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe i pęknięcia tętniaka. Instalacja drenażu lędźwiowego jest przeciwwskazana w przypadku dużych krwiaków domięśniowych. Drenaż nie otwiera się, dopóki nie otworzą się opony twarde. Aby zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe mogą być stosowany 20% roztwór Manni · TNT w dawce 0,5-2 g / kg przy podawaniu przez 30 minut do 1 godziny przed rozwarstwieniem opony twardej, nie powoduje znaczących drgań · ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Stosowanie mannitolu jest przeciwwskazane dla osmolarności powyżej 320 mosmol / l.

Metody śródoperacyjnej ochrony mózgu przed niedokrwieniem obejmują umiarkowaną hipotermię (33,5-34 0 C), stosowanie barbituranów, utrzymanie ciśnienia krwi na górnej granicy normy i zwiększenie jej o 20-30 mm Hg. powyżej początkowej w czasie tymczasowego obcinania tętnicy przewożącej tętniaka.

Pod koniec operacji pacjent jest szybko budzony. Pacjenci z początkowo ciężką chorobą (stadium IV-V w Hunt i Hess), a także z komplikacjami podczas operacji, pozostają na respiratorze i przenoszeni na oddział intensywnej terapii.

Dostęp do tętniaków

Dostęp do tętniaków przednich części koła byka

Najczęściej występował dostęp pterionalny, w odniesieniu do tętniaków starannie zaprojektowanych przez M. Yasargila. Przy dostępie, z reguły, szeroko otwierają się niewidzialne luki, co znacznie zmniejsza potrzebę trakcji mózgu.

Aby uzyskać dostęp do tętniaków przedniej tętnicy łącznej, zaproponowano dostęp bifronalny do O. Pool i przednie międzyprzedmiotowe podejście O. Suzukiego.

W przypadku tętniaków segmentu szyjnego i okulistycznego dostęp do tętnic uzupełnia się przez wycięcie struktur szkieletowych podstawy czaszki - proces pochyleniowy przedni i daszek nerwu wzrokowego. W niektórych przypadkach istnieją wskazania do dostępu orbitosomatycznego.

Dostęp do tętniaków tylnych odcinków koła byka i układu kręgosłupa

W podejściu do tętniaków tylnych odcinków koła Willisa i górnej jednej trzeciej tętnicy podstawnej, oprócz tętnicy pterionalnej, wykorzystuje się dostęp w przekroju poprzecznym z cięciem tentowym, opisanym przez C h. Drake w 1961 roku

Tętniaki środkowej i proksymalnej trzeciej tętnicy podstawnej wykorzystują podejście transpyramidalne przednią i tylną z reseadą zaopa- trzeniową odpowiednich odcinków piramidy kostnej skroniowej.

Tętniaki tętnic kręgowych i ich odgałęzień są odsłonięte przez paramedę lub tzw. Dostęp boczny boczny (słoik boczny).

Podstawowe zasady wycinania tętniaka

Aby skutecznie wyłączyć tętniaka, muszą być spełnione następujące ważne warunki.

  • Izolacja wzdłuż tętnicy, na której znajduje się tętniak. Pozwala to, w razie potrzeby, tymczasowo zatrzymać przepływ krwi w nim, stosując usuwalne klipsy.
  • Tętniak powinien być odizolowany od części szyjnej, gdzie ściana tętniaka jest silniejsza. W większości przypadków wystarczy, aby wyłączyć tętniaka za pomocą klipsa umieszczonego na jego szyi.
  • Gdy tętniak zostanie przygotowany, otaczające stawy muszą być cięte w ostrym kierunku, aby zapobiec przyczepności i pęknięciu tętniaka.
  • Po wybraniu tętniaka, zanurzone w rdzeniu (tętniaka łączącej przedniej i tętnicy środkowej mózgu), wskazane jest, aby wyciąć tętniaka przylegającą do rdzenia, utrzymywanie jej pial osłonki, - pomaga zapobiec pęknięciu tętniaka.
  • W przypadku wybrania tętniaka z szeroką szyjką lub w złożonej konfiguracji, w celu zmniejszenia ryzyka pęknięcia, zaleca się uciekanie się do tymczasowego obcinania tętnicy nośnej.

Tymczasowe obcinanie wiodących tętnic

Podczas operacji na tętniaku można zastosować tymczasowe obcinanie naczyń. Jest to najskuteczniejszy środek zapobiegający zerwaniu tętniaka na różnych etapach jego izolacji i kiedy krwawienie ustąpi po pęknięciu tętniaka. W celu tymczasowego przycinania, specjalne miękkie klipsy sprężynowe są wymieniane, co praktycznie nie powoduje uszkodzenia ściany tętnicy, w razie potrzeby można je wielokrotnie nałożyć (Rys. 19-16).

Ryc. 19-16. Stopnie obcinania tętniaka za pomocą tymczasowego obcinania: a - tymczasowy klip na wewnętrznej tętnicy szyjnej; b - klips tunelowy na szyi tętniaka, tymczasowy klips na tętnicy szyjnej wewnętrznej; c - usunięto tymczasowy klip.

Zastosowanie tej metody jest możliwe tylko przy monitorowaniu stanu funkcjonalnego mózgu poprzez rejestrowanie aktywności elektrycznej. W przypadku pojawienia się oznak niedokrwienia w strefie zaopatrzonej w obcięte naczynie, tymczasowy zacisk musi zostać usunięty, a przepływ krwi przywrócony do naczynia. Czas trwania dopuszczalnego odcięcia przepływu krwi zależy od stanu ubocznego przepływu krwi. Bezpieczne jest wyłączenie tętnicy na okres nie dłuższy niż 5 minut.

Do klonowania tętniaka oferujemy wiele klipsów i instrumentów (uchwytów do klipsów): klipy Yasergil, Suzuki, Drake itp. (Ryc. 19-17).

Ryc. 19-17. Instrumenty chirurgiczne stosowane do wycinania tętniaków: a - uchwyt pistoletowy; b - klipsy do tymczasowego obcinania naczyń nośnych; c - stałe klipsy "tunelowe"; d - trwałe klipsy o różnych konfiguracjach; d - stałe mikroklipy; e - uchwyt zaciskowy do szczypiec.

Zasadniczo są to zaciski sprężynowe wykonane z niemagnetycznych metali, co umożliwia wykorzystanie MRI w okresie pooperacyjnym. Klipy różnią się rozmiarem, stopniem krzywizny, siłą kompresji. W każdym konkretnym przypadku wybiera się klip najbardziej odpowiedni do wyłączenia tętniaka.

Optymalne jest wyłączenie tętniaka za pomocą zacisku umieszczonego na szyjce macicy bezpośrednio przy tętnicy łożyska.

W tętniaku o szerokiej szyi czasami konieczne jest użycie kilku klipsów (ryc. 19-18).

Ryc. 19-18. Trzy klipsy (oznaczone strzałkami) na ciele i szyi dużego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Wymiary szyjki można zmniejszyć przez koagulację bipolarną. w niektórych przypadkach można zatrzymać przepływ krwi w tętniaku za pomocą klipsów na ciele.

Po wycięciu tętniaka wskazane jest delikatne nakłucie ściany i pobranie krwi z jej wnęki. Dzięki śpiącemu tętniakowi łatwiej jest ocenić skuteczność obcinania i upewnić się, że wszystkie naczynia sąsiadujące z tętniakiem zostały zachowane. W razie potrzeby położenie klipu można zmienić.

W przypadku zakrzepicy tętniakowatej nie można wykonać skutecznego obcinania przed usunięciem skrzepliny. Aby to osiągnąć, tymczasowo wyłącz przepływ krwi w tętnicy łożyska, nakładając na niego zaciski proksymalne i dystalne do tętniaka. Wnęka tętniaka zostaje otwarta, skrzeplina jest pobierana i wykonuje się wycinek aseptycznego tętniaka.

Inne sposoby bezpośredniego operowania tętniakiem

Niektórych tętniaków, takich jak tętniaki, które stanowią rozproszone rozszerzenie tętnicy, nie można wyłączyć z obiegu przez obcinanie. W takich przypadkach można zastosować następujące metody, aby zapobiec ich zerwaniu.

  • Wzmocnienie ścian tętniaka. Zwykle w tym celu stosuje się kawałek gazy chirurgicznej, do której owinięty jest tętniak. Gaza wywołuje rozwój wokół tętniaka silnej torebki tkanki łącznej. Poważną wadą tej metody jest realne niebezpieczeństwo krwawienia z tętniaka w pierwszych dniach po operacji.
  • Wyłączenie tętnicy tętniaka. Zaprzestanie przepływu krwi w naczyniu można osiągnąć przez proksymalne obcinanie tętnicy lub przez obcinanie jej po obu stronach tętniaka (operacja pułapkowa - pułapkowanie). Takie operacje mogą być wykonywane tylko pod warunkiem rozwiniętego pobocznego przepływu krwi, który zapewnia pełnoprawną perfuzję mózgu w obszarze unaczynienia wyłączonej tętnicy.

Czasami, aby poprawić warunki krążenia obocznego, wykonaj dodatkowe operacje - wytworzyć zespolenia między naczyniami mózgu (gałęzie środkowej tętnicy mózgowej) i gałęziami zewnętrznej tętnicy szyjnej. Nowoczesne techniki mikrochirurgiczne umożliwiają również tworzenie zespoleń między naczyniami mózgowymi, na przykład między przednimi tętnicami mózgowymi.

Cechy chirurgicznego leczenia tętniaków o różnej lokalizacji

Tętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej odgałęzień

Dzięki tętniakom tętnicy szyjnej i ich gałęzi najlepiej rozpoznać dostęp pterionalny.

Najczęściej spotykanyneurizmy tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu tylnej tętnicy łącznej. W większości przypadków mają wyraźną szyję, co ułatwia ich wyłączenie. Podczas zakładania klipsa należy zwrócić szczególną uwagę na to, że wraz z tętniakiem nie można wyłączyć sąsiedniej przedniej tętnicy kosmówkowej.

Pewne trudności to wykluczenie tętniaka tętnicy szyjnej w momencie cofnięcia tętnicy oczodołowej, ponieważ mogą one być pokryte nerwem wzrokowym otynkowanym na tętniaku. W tych przypadkach, dla lepszego odsłonięcia tętnicy i tętniaka, zaleca się rekonstrukcję przedniego nachylonego procesu i wycięcie ścian kanału nerwu wzrokowego.

Z tętniakami środkowej tętnicy mózgowej, częściej znajduje się w punkcie podziału tętnicy na główne gałęzie, operację zwykle rozpoczyna się od przygotowania początkowych odcinków sylvium luki i sekwencyjnej selekcji najpierw tętnicy szyjnej, potem początkowych odcinków środkowej tętnicy mózgowej.

Ta sekwencja jest ważna, ponieważ pozwala na tymczasowe obcinanie prowadzącej tętnicy podczas zerwania tętniaka. Przełomom tętniaków środkowej tętnicy mózgowej często towarzyszy powstawanie krwiaków śródmózgowych. Opróżnianie krwiaka może pomóc w wykryciu i wyłączeniu tętniaka.

Tętniaki przedniej tętnicy łącznej różnią się dużą różnorodnością opcji w zależności od stosunku tętniaka do przedniej tętnicy łącznej, symetrii przednich odcinków koła Willisa, kierunku tętniaka.

Aby zaplanować dostęp (w tym jego część), niezwykle ważne jest zbadanie wszystkich tych szczegółów z wykorzystaniem zarówno klasycznej angiografii, jak i angiografii MRI i CT. Podczas wycinania tętniaka należy zwrócić szczególną uwagę na bezpieczeństwo zwężającej się tętnicy Gübnera.

Tętniaki tętnic oczodołu należą do grupy stosunkowo rzadkich tętniaków. Ich szczególną cechą jest częstość powstawania krwiaków śródmózgowych oraz, w porównaniu z tętniakami innej lokalizacji, rzadki rozwój uporczywego skurczu tętnic podstawnych. W przypadku tętniaków tej lokalizacji, dostęp interminospermiczny z ekspozycją w początkowych stadiach czołowego odcinka tętnicy jest najbardziej uzasadniony

Tętniaki układu kręgowo-nosowego

Operacje mające na celu wyłączenie tętniaków tej lokalizacji są klasyfikowane jako najbardziej skomplikowane pod względem technicznym.

Główną grupą jest tętniaki rozwidlenia tętnicy podstawnej. Aby uzyskać dostęp do tętniaków tej lokalizacji, stosuje się dwa główne podejścia: podejściami tranterytorialnymi pterional i sub-temporal.

Przy dostępie pterionalnym w początkowym stadium wykonuje się sekcję segmentów zatoki szczęki sylvium, z oddzieleniem odcinka nadnerkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej. Dalszy postęp w dziedzinie widłach podstawnych preform chirurga tętnic, po przebiegu tylnych komunikacji naczyń i nerwów okoruchowe (ta ostatnia przy wylocie z pnia mózgu jest umieszczona pomiędzy pierwszą porcję tylnej mózgu oraz wszelkie móżdżku tętnic).

Przy niskim umiejscowieniu bifurkacji głównej tętnicy może być konieczne wykonanie resekcji tylnego pochylni

Najważniejszym momentem operacji jest izolacja szyi tętniaka i zastosowanie klipsa. Niezmiernie ważne jest, aby wraz z tętniakiem tętnice perforujące, które odchodzą od tylnej powierzchni brzusznej początkowych odcinków tylnych tętnic mózgowych, nie są obcięte. Największa z tętnic perforujących jest prążkowana, jej uszkodzenie może prowadzić do komplikacji zagrażających życiu.

Perforujące tętnice mogą ściśle przylegać, a nawet łączyć się ze ścianą tętniaka. W trudnych przypadkach, w celu stworzenia warunków do dokładniejszego przygotowania, uzasadnione jest chwilowe obcinanie pnia głównej arterii.

Kanadyjski neurochirurg Charles Drake, który miał największe doświadczenie w leczeniu tętniaków układu kręgowo celu odsłonięcia tętniaków rozgałęzień, a górna trzecią głównej arterii w szczegółach wypracowane subtentorial podejście rozwarstwienie namiotu, montażu i demontażu. W ostatnich latach kilka podstawnokomórkowy dostęp z resekcją poszczególnych sekcji piramidy kości skroniowej, co znacznie rozszerzyło możliwości tętniaka ekspozycji tej podstawnej, tętnice kręgowe i ich oddziałów.

Tętniaki tętnicy kręgowej najczęściej zlokalizowane w miejscu tylnej dolnej tętnicy móżdżku, znacznie rzadziej - u zbiegu tętnic kręgowych.

Pozycja tętniaka ujścia tylnej tętnicy móżdżkowej jest wysoce zmienna, co odpowiada zmienności wycofania naczyniowego z tętnicy kręgowej.

Głównym zadaniem przy wyłączaniu tętniaków tej lokalizacji jest utrzymywanie przepływu krwi wzdłuż tylnej tętnicy móżdżku, ponieważ jej wyłączenie prowadzi do poważnych zaburzeń krążenia w pniu mózgu.

Aby uzyskać dostęp do tętniaka tętnicy kręgowej, z reguły stosuje się dostęp do paramedów z częściową resekcją łuku atlasu.

Jeśli nie można zacisnąć szyjki tętniaka, wykonuje się operację PROC 'dla symulowanego obcinania tętnicy kręgowej poniżej retrakcji tylnej tętnicy móżdżku.

Tętniaki duże i gigantyczne

Wyłączenie dużych (> 1 cm średnicy), a zwłaszcza olbrzymi (> 2,5 cm) tętniaków szczególnie trudne ze względu na częste szyi brak wyładowań tętniaka funkcjonalnie ważnych naczyń i często krzepnięcia wnęki. Wszystko to sprawia, że ​​obcinanie takich tętniaków jest trudne i często niemożliwe.

Najczęstszą lokalizacją takich tętniaków są infradlinoidalne i oftalmiczne części tętnicy szyjnej wewnętrznej. Aby wyłączyć duże i gigantyczne tętniaki, często konieczne jest wyłączenie prowadzącej tętnicy, jeśli istnieją wiarygodne oznaki odpowiedniego krążenia obocznego.

Skuteczne wycięcie takiego tętniaka często nie jest możliwe bez otwarcia jamy tętniaka i usunięcia skrzepów krwi. Aby utrzymać przepływ krwi wzdłuż tętnicy, czasami konieczne jest utworzenie światła naczynia za pomocą specjalnych klipsów tunelowych. Gdy olbrzymich tętniaków z tętnicy szyjnej w liczbie przypadków może być skutecznie wykorzystywać technikę wycinek tętniaka w aspiracji krwi od wewnątrz tętniaka i z tętnicy szyjnej. W tym celu do tętnicy szyjnej wewnętrznej z szyjki podwójnym przelocie cewnik wprowadza się przez kanał, który jest umieszczony w balonem tętnicy szyjnej do tymczasowej zatkaniem światła, a przez drugą - mają aspirat krwi.

Prostszym rozwiązaniem jest wyłączenie balonu wewnętrznej tętnicy szyjnej bliskiej tętniakowi. Jeśli krążenie oboczne jest niewystarczające, powstaje zespolenie między powierzchowną tętnicą skroniową a jedną z gałęzi środkowej tętnicy mózgowej.

W niektórych klinikach, aby wyłączyć tętniaki olbrzymie i niektóre trudno dostępne, operację przeprowadza się na "suchym mózgu" w warunkach głębokiej hipotermii i kardioplegii.

Ryc. 19-19. Wiele tętniaka naczyń mózgowych (oznaczonych strzałkami): paraklinoidnaya tętniak wewnętrznej tętnicy szyjnej, po prawej stronie, supraclinoid tętniak wewnętrznej tętnicy szyjnej, po prawej stronie dwa tętniaki środkowej tętnicy mózgowej po lewej stronie (cyfrowy odejmowanie angiogram bezpośrednie projekcji).

Wiele operacji tętniaka

Wiele tętniaków występuje w około 30% przypadków (Ryc. 19-19). Głównym zadaniem jest identyfikacja tętniaka, który spowodował krwotok.

Najpierw musi zostać wyłączony z krwiobiegu.

Możliwości nowoczesnej chirurgii umożliwiają jednoczesne wyłączenie kilku tętniaków z jednego dostępu, jeśli mają jednostronny układ.

Ponadto za pomocą dostępu pterionalnego można wyłączyć niektóre tętniaki kontralateralne.

Jeśli pozwala na to stan pacjenta, pożądane jest wyłączenie wszystkich tętniaków w tym samym czasie (z jednego lub więcej Access).

POWIKŁANIA

Powikłania śródoperacyjne

Śródoperacyjne pęknięcie tętniaka jest szczególnie niebezpieczne w początkowych etapach operacji, gdy chirurg jest pozbawiony możliwości odsłonięcia tętnicy prowadzącej w celu jej tymczasowego obcinania. Ta komplikacja może uniemożliwić pomyślne zakończenie operacji. Zapobieganie zerwaniu - całkowite znieczulenie i technicznie pełna realizacja wszystkich etapów operacji. Jedną z głównych metod zapobiegania temu najbardziej niebezpiecznemu powikłaniu jest zastosowanie tymczasowego obcinania tętnicy prowadzącej lub czasowej redukcji BP w momencie wyładowania tętniaka.

Wyłączenie ważne dla dopływu krwi do naczyń mózgowych. Może to nastąpić w wyniku obcinania prowadzącej tętnicy lub jej gałęzi (w tym tętnic perforujących). Najbardziej niebezpieczne jest wymuszone wyłączanie tętnic, gdy niemożliwe jest zatrzymanie krwawienia z pękniętego tętniaka. Do śródoperacyjnej kontroli przepuszczalności tętnic sąsiadujących z tętniakiem można zastosować dopplerografię śródoperacyjną.

Jeśli tętnica uderzy w klip, drugi powinien, jeśli to możliwe, zostać usunięty i ponownie nałożony (Ryc. 19-20).

Ryc. 19-20. Wycinek szyi tętniaka paraklinoidnoy prawej tętnicy szyjnej (BEA), oraz - w zależności śródoperacyjnych szczęk zaciskowych przednia tętnica TCD zaciśnięte rzęskowego (PVA (strzałka), B - po przestawienie klipów widocznym miejscu pochodzenia rzęskowego przedniej tętnicy (oznaczonych strzałkami).

Powikłania pooperacyjne

We wczesnych pooperacyjnych dużych komplikacji związanych ze wzrostem zwężenia naczyń, niedokrwienia i obrzęk mózgu u pacjentów operowanych w ostrej fazie krwawienia (fig. 19-21), jak również w rozwoju niedokrwienia podczas długotrwałego tymczasowego odcinania tętnic lub wyłączony podczas pracy.

Ryc. 19-21. Wielokrotne ogniska niedokrwienia w basenach tętnic mózgowych przednich i środkowych ze względu na wyraźny rozkurczony skurcz naczyń.

Obecnie nie ma wiarygodnych metod zapobiegania i eliminacji rozwiniętego skurczu naczyń. Po operacji, nimodypinę kontynuuje się do 10 do 14 dni po krwotoku podpajęczynówkowym. w warunkach wyłączonego tętniaka można rozpocząć "3H-terapię", w tym nadciśnienie tętnicze, hiperwolemię i hemodilucję. Do jego stosowania należy stosować wazopresory, roztwory krystaloidów i koloidalne.

Podczas wykonywania "3H-terapii" lub jej elementów należy przestrzegać następujących zasad.

  • Terapia prowadzona jest w warunkach monitorowania głównych wskaźników fizjologicznych i wskaźników stanu układu mózgowo-naczyniowego. Wskazane jest zainstalowanie cewnika w tętnicy płucnej w celu określenia ciśnienia w nim, aby zapobiec obrzękowi płuc.
  • "Terapia 3H" nie jest zalecana u pacjentów z ciężkim obrzękiem mózgu.
  • Ciśnienie krwi powinno być stopniowo zwiększane, maksymalne skurczowe ciśnienie krwi nie powinno przekraczać 240 mm Hg, a centralne ciśnienie żylne - 8-12 cm wody.
  • Przy hemodylucji hematokryt powinien być utrzymywany na poziomie co najmniej 30-35%.
  • Jeśli, zgodnie z TCDG, pojawią się oznaki zaburzenia kurczliwości, terapia powinna być stopniowo wycofywana.

W leczeniu objawowego skurczu naczyń, papawerynę można podawać dotętniczo w połączeniu z angioplastyką balonową. Liczba pacjentów, u których można zastosować tę metodę, wynosi około 10% operowanych.

W leczeniu obrzęku mózgu stosuje się głównie mannitol, najlepiej pod kontrolą ciśnienia wewnątrzczaszkowego za pomocą czujnika.

Aby zapobiec skutkom niedokrwienia mózgu i przeciwdziałać im, zaleca się stosowanie przeciwutleniaczy i neuroprotektorów.

Pogorszenie stanu zdrowia pacjentów może być związane z opóźnionym rozwojem wodogłowia (ryc. 19-22). W takich przypadkach konieczne jest podjęcie decyzji, czy wykonać operację obejścia na układzie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Ryc. 19-22. Wodogłowie wodonośne.

OPERACJE PODWIESZANE

Leczenie tętniaków wewnątrznaczyniowych wykonywano początkowo przez wypełnienie wnęki tętniaka z umieszczonym w niej balonem. W ostatnich latach technika zamykania tętniaka za pomocą odłączalnych mikroukładów stała się powszechna. W niektórych przypadkach tętniaki olbrzymie stosują metodę okluzji bliższej balonem naczynia wspomagającego ze wstępnym badaniem pobocznego przepływu krwi.

Wyłączenie tętniaków za pomocą odłączanych mikrouchów

Mikro-spirale składają się z drutu wolframowego lub platynowego. Mają inną średnicę i długość, które są wybierane w zależności od wielkości tętniaka. Spirala połączona z popychaczem jest dostarczana do tętniaka poprzez wstępnie wprowadzoną mikrocewkę, której położenie jest monitorowane przez angiografię. Istnieją 2 systemy do oddzielania spirali - elektrolityczne i mechaniczne.

• W układzie elektrolitycznym spirala jest mocno przytwierdzona do popychacza i oddzielona od niej po zainstalowaniu spirali w tętniaku za pomocą środków elektrolitycznych. W tym systemie przed odłączeniem mikrokulki można zmienić jej położenie lub zastąpić ją spiralą o innym rozmiarze.

• W układzie mechanicznym spirala jest połączona z popychaczem za pomocą specjalnego urządzenia chwytającego, a sama jest oddzielona w tętniaku zaraz po wyjściu z mikrosterownika.

Operacja w większości przypadków odbywa się w znieczuleniu miejscowym i neuroleptanalgezji. Znieczulenie ogólne stosuje się u pacjentów z pobudzeniem psychoruchowym.

Najpierw wprowadza się mikrospiral o największym rozmiarze, aby utworzyć szkielet iitraaneurystyczny. Krótsze mikroprobówki są wprowadzane, aby wypełnić centralną część worka tętniakowego wewnątrz szkieletu utworzonego przez pierwszy mikrospiral. Po wypełnieniu tętniaka procedura jest zakończona (zdjęcie 19-23).

Ryc. 19-23. Wyłączenie tętniaka z rozwidlenia głównej tętnicy za pomocą spirali: a - lewostronna angiografia kręgosłupa w projekcji bezpośredniej; b - kontroluj lewostronną angiografię kręgową w projekcji bezpośredniej (strzałka wskazuje mikroukłady we wnęce tętniaka).

Microcatheter powoli usuwa się z tętniaka. Kontrolna angiografia, która pozwala na określenie kompletności wyłączenia tętniaka, wykonuje się natychmiast po operacji i po 3-12 miesiącach.

Głównym warunkiem zastosowania mikrostrumieni, w szczególności układu mechanicznego, jest obecność wąskiej szyi, gdy stosunek wymiarów szyi i dna tętniaka wynosi 1: 2. W wersji optymalnej wymiar szyjki nie przekracza 4 mm.

Zastosowanie spirali nie jest zalecane w przypadku małych i gigantycznych tętniaków, a także tętniaka o szerokiej szyi. Zamknięcie tętnicze w tętnicy płucnej może być trudne z wyraźnym skurczem naczyń, zwłaszcza z tętniakami w przedniej tętnicy łącznej.

Wewnątrznaczyniowe być wykonana za pomocą cewki w tętniakach są najbardziej korzystne stanowiących większą złożoność do bezpośredniej interwencji chirurgicznej, zwłaszcza tętniaka z podstawnej tętnicy u pacjentów w podeszłym wieku, stanu ogólnego obciążonych u pacjentów w fazie ostrej krwotoku podpajęczynówkowego, stan, który nie pozwala na bezpośrednią ingerencję (IV- V etap na Hunt i Hess).

Całkowite zamknięcie jamy tętniaka za pomocą spirali (100%) można uzyskać u około 40% pacjentów. Około 15% przypadków zupełnej dezaktywacji tętniaka stanowi mniej niż 95% jego objętości.

Komplikacje

powikłania śródoperacyjne związane z tętniakiem rozerwania podczas operacji perforowania ściany tętniaka spirala zakrzepowo-zatorowych tętnic mózgowych, odgałęzia się od jamy tętniaka, częściowego lub całkowitego zamknięcia naczynia podtrzymującą cewkę z rozwoju niedokrwienia mózgu.

Pooperacyjne powikłań po operacji bezpośrednio związane ze wzrostem zwężenia naczyń i niedokrwienie mózgu podczas operacji w fazie ostrej podpajęczynówkowym krwotoku i niedokrwienia mózgu w wyniku powikłań śródoperacyjne.

W długim okresie po operacji istnieje ryzyko ponownego krwotoku z niepełnym zatrzymaniem tętniaka. W związku z tym wszystkim pacjentom zaleca się kontrolne badanie angiograficzne po 6 miesiącach od operacji, a jeśli to konieczne - wielokrotną interwencję.

Ogólnie częstość powikłań po wyłączeniu tętniaka za pomocą spiral wynosi około 10-15%.

Wyniki chirurgicznego leczenia tętniaków

Wynik leczenia pacjentów z tętniakami tętnic zależy przede wszystkim od stadium rozwoju choroby.

Przy bezpośrednich operacjach w zimnym okresie śmiertelność praktycznie nie istnieje.

Zgony i ciężkie powikłania prowadzące do niepełnosprawności odnotowuje się głównie u pacjentów z tętniakami dużymi i olbrzymimi, a także tętniakiem basenu kręgosłupa.

Podczas leczenia pacjentów w ostrym okresie śmiertelność pooperacyjna w najlepszych klinikach zmienia się w granicach 10%, a całkowita śmiertelność, biorąc pod uwagę pacjentów, którzy nie byli operowani z powodu wysokiego ryzyka, wynosi około 20%. Niemniej jednak ta ostatnia jest znacznie mniejsza niż spodziewana śmiertelność przy braku interwencji chirurgicznej.

Spośród pozostałych przy życiu pacjentów około 7% pozostaje niezdolnych do pracy, potrzebujących stałej opieki. Jednocześnie aż 80% pacjentów po operacji może prowadzić niezależny tryb życia, a około 40% - powrót do pracy.

Śmiertelność pooperacyjna przy operacjach bezpośrednich i wewnątrznaczyniowych w ostrym stadium jest w przybliżeniu taka sama, a stopień niepełnosprawności jest nieco niższy w przypadku interwencji wewnątrznaczyniowych.

Operacja tętniaka naczyń mózgowych: wskazania, przewodzenie, rehabilitacja po

Tętniak naczyń mózgowych jest bardzo podstępną patologią. Przez długi czas może być bezobjawowy, a jego właściciel nawet nie wie o obecności anomalii. Jednocześnie każdy tętniak niesie ryzyko krwotoku, którego konsekwencje mogą stać się śmiertelne, dlatego operacja na tętniaku jest jedynym właściwym rozwiązaniem, gdy zostanie wykryta.

Tętniak naczyń mózgowych często ma strukturę tętnic, może być zlokalizowany w najróżniejszych częściach czaszki i może być tak duży jak mikroskopijny do olbrzymiego. Oczywiście ryzyko zerwania jest niewspółmiernie większe w przypadku dużego wykształcenia, ale nawet w przypadku małych tętniaków.

Według statystyk anomalie naczyń mózgowych występują u 5% populacji, a ich luka przypada na najaktywniejszy wiek - 30-50 lat. U dzieci krwotoki z tętniaków występują niezwykle rzadko.

rodzaje tętniaków naczyń mózgowych

Rozmiar tętniaka jest mały, średni, duży i olbrzymi, pojedynczy i wielokomorowy. W zależności od lokalizacji występuje tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej (wewnętrzna), tętnica mózgowa przednia i środkowa, kręgi kręgosłupa. Około 15% przypadków to wiele anomalii naczyniowych.

Wszystkim krwawienia podpajęczynówkowego wewnątrz czaszki - jeden z najtrudniejszych, a powód w 85% przypadków staje się malformacji naczyniowej. Krew przechodzi zatem Mater pia ściska mózgu, przerywa przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego, wywołuje poważne uszkodzenia neurologiczne i złamanie struktury pnia mózgu ma wysokie ryzyko śmierci w ostrej fazie choroby.

Operacyjne leczenie tętniaków przeprowadza się w oddziałach chirurgii naczyniowej. Ma on na celu nie tylko zwalczanie skutków zakłóceń edukacji, ale także jej zapobieganie, co jest jeszcze ważniejsze. Aby zdiagnozować tętniaka możliwe jest za pomocą MRT, ale tylko wtedy, gdy sam pacjent szuka pomocy. Bezobjawowe formy patologii często pozostają poza polem widzenia lekarzy, stanowiąc wielkie zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów.

Kiedy widać żadnych oznak zaburzeń czynności mózgu, silne bóle głowy, szczególnie powtarzalne, z niekorzystnej historii rodziny pod względem choroby naczyń mózgu powinni być jak najszybciej poprosić o pomoc w celu wykluczenia lub potwierdzenia rozpoznania i odpowiedniego leczenia chirurgicznego, które mogą pomóc zapobiec rozwojowi scenariusza, co zagraża życiu.

Wskazania i czas operacji tętniaka mózgu

Wskazaniem do operacji tętniaka naczyń mózgowych jest samo istnienie tętniaka, nawet jeśli jest ono małe i bezobjawowe. Pacjenci z tętniakami żyją dosłownie na beczce z proszkiem, która może "zgrać" w dowolnym momencie. Stres i ciągłe uczucia wynikające z realizacji tego ryzyka mogą wywoływać wahania ciśnienia i skurcz naczyń, tym samym przybliżając moment zerwania, dlatego, jeśli operacja jest odroczona, nie trwa to długo.

Jedynie w rzadkich przypadkach, lekarze mogą podjąć poczekać i zobaczyć grę, gdy tętniak jest bardzo mała, jest głęboka, a operacja może być gorzej tygodni od jej obecności, jednak, jak pokazuje praktyka, często są niechętne lekarz i opóźnić odegrać negatywną rolę - patologia postępuje i należy zachować odstęp.

Niewypełnione tętniaki wymagają zaplanowanego leczenia operacyjnego w neurochirurgii lub przedziale naczyniowym, ważne jest, aby przeprowadzali ją specjaliści, którzy mają wystarczające doświadczenie w takich interwencjach, a klinika ma minimalną śmiertelność i niepełnosprawność wśród pacjentów.

Często pacjenci z rozpoznanym tętniakiem cierpią z powodu: czy operacja jest wykonywana czy nie? Po wysłuchaniu i przeczytaniu o możliwych konsekwencjach leczenia, obawiając się neurologicznych powikłań po interwencji, poważnie myślą o rezygnacji. W takich przypadkach konieczne jest wszystko jedno, myśleć nie tylko o ryzyku związanym z planowaną operacją, która może być minimalnie inwazyjne i bezpieczne, ale o prawdopodobieństwie krwotoku z zupełnie różnych statystyk negatywnych.

pęknięcie tętniaka mózgu

Pęknięcie tętniaka należy obowiązkowo skorygować chirurgicznie, ale istnieją pewne różnice w czasie jego realizacji, które są związane z indywidualnymi cechami patologii.

W ostrym i ostrym okresie krwawienia (pierwsze dwa tygodnie po zerwaniu) wskazaniami do operacji są:

  • Pęknięcie w nieskomplikowanej patologii;
  • Stabilny stan pacjenta;
  • Duże ryzyko ponownego krwotoku;
  • Zagrożenie wyraźnym skurczem naczyń krwionośnych, aw konsekwencji niedokrwieniem mózgu.

Pacjenci w ciężkim i krytycznym stanie podczas tego okresu wykonywali zabieg chirurgiczny tylko dla wskazań życiowych - ucisk mózgu, przemieszczenie struktur macierzystych, ostry wodogłowie, masywne ogniska martwicy tkanki mózgowej. W innych przypadkach operacja jest odraczana w momencie ustabilizowania się stanu.

Po pierwszych 14 dniach od wypływu krwi z tętniaka operacja wykonywana jest przez pacjentów:

  1. W ciężkim stanie ze względu na skomplikowany przebieg (wyraźny skurcz naczyń);
  2. Tętniaki trudne do usunięcia.

Problem chirurgicznego leczenia pękniętych tętniaków z ciężkim niedokrwieniem mózgu pozostaje otwarty i kontrowersyjny, Do tej pory dokładne wskazania do operacji u takich pacjentów nie zostały jednoznacznie określone. Interwencja i znieczulenie ogólne mogą zaostrzyć uszkodzenie tkanki mózgowej, więc operacja wykonywana jest natychmiast tylko z wyrównanym skurczem naczyń, w innych przypadkach taktyki oczekiwania.

Przygotowanie przedoperacyjne

tętniak naczyń krwionośnych na obrazie

Przy planowanym wycięciu tętniaka specjaliści mają czas, aby dokładnie zbadać pacjenta i przygotować go do interwencji. Jako leczenie zachowawcze wyznaczone leki przeciwnadciśnieniowe, leki normalizujące rytm serca w arytmii, widmo lipidowe jest korygowane w obecności nieprawidłowości.

Przed planowaniem operacji pacjent jest poddawany wszelkiego rodzaju badaniom, w tym badaniom krwi, moczu, koagulogramowi, kardiogramowi itp., A także innym interwencjom chirurgicznym. Aby zlokalizować i udoskonalić naturę edukacji naczyniowej, wykonuje się CT, MRI z kontrastem, angiografię, ultradźwięki z dopplerem.

W przypadku pękniętych tętniaków pacjentów przyjętych do kliniki w szpitalu z ostrym podpajęczynówkowego lub krwotoku śródmózgowego i przesłanych do neurochirurgii wydziale, czas badania nie jest w rzeczywistości, więc trzeba być ograniczone do minimum, co pozwala określić lokalizację malformacji.

Zarówno trepanacja, jak i chirurgia wewnątrznaczyniowa sugerują znieczulenie ogólne, chociaż w tym drugim przypadku można zastosować miejscowe znieczulenie. Przed zabiegiem pacjent rozmawia z chirurgiem i anestezjologiem (z wyjątkiem śpiączki i ostrego krwawienia), nie zjada 8 godzin przed operacją, próbuje zasnąć. Włosy w miejscu ogolenia trepanacji.

Technika operacji w celu usunięcia tętniaków

Opisano główne rodzaje interwencji na mózgowe malformacje naczyniowe:

  • Usunięcie tętniaka z otwartym dostępem;
  • Technika endowaskularna.

Leczenie tętniaka podczas trepanacji

Wydajność operacji otwartych sięga 98%, są one wykonywane z wystarczającym dostępem do tętniaka oraz w przypadku pęknięcia. Pacjentów poddano znieczuleniu ogólnemu, chirurg wykonuje Trepanacja czaszki cięcia opony twardej, znajduje się cały tętniaka miejsca lub pęknięcia. Ponadto konieczne jest wyłączenie zniekształceń z całkowitego przepływu krwi. Zwykle robi się to za pomocą metalowego klipu, przypominającego clothespin, który jest umieszczony na naczyniu, który zasila tętniak, i blokuje ruch krwi na nim.

Po "wyłączeniu" tętniaka, twardą oponę zaszywa się, klapę kości umieszcza się na miejscu, a szwy umieszcza się na klapie skóry. Przy silnym obrzęku mózgu możliwa jest trepanacja dekompresyjna, pozostawiając otwartą szybę do momentu ustąpienia obrzęku i groźby usunięcia struktur łodygi. Fragment kości tymczasowo umieszcza się w celulozie żołądka, aby zachować żywotność, a następnie powraca na swoje miejsce.

Otwarta operacja mózgu może później doprowadzić do uszkodzenia tkanki i zaburzeń neurologicznych, dlatego należy zachować szczególną ostrożność. W przypadku krwotoku, skrzepy i ciekła krew są usuwane z czaszki, kiedy wchodzi ona do systemu komorowego, wnęki mózgu są osuszane.

Po wycięciu tętniaka ważne jest, aby ocenić bezpieczeństwo przepływu krwi przez zdrowe naczynia mózgowe, zanim rana chirurgiczna zostanie zszyta. W tym celu stosuje się dopplerografię śródoperacyjną z mikro-czujnikiem. Jeśli przepływ krwi jest w porządku, operację można uznać za pomyślną i kompletną.

Wideo: otwarte obcinanie tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej

Leczenie wewnątrznaczyniowe

Interwencje minimalnie inwazyjne obejmują leczenie tętniaków mózgu metodą endoskopii. Wskazania dla tego są:

  • Głębokie i trudno dostępne miejsce układu naczyniowego;
  • Bliskość ważnych struktur, co czyni operację otwartą bardzo niebezpieczną;
  • Starość i współistniejąca patologia, zapobieganie znieczuleniu ogólnemu i trepanacji;
  • Nieefektywność obcinania podczas trepanacji.

endowaskularne leczenie tętniaków mózgu

Dostęp podczas operacji endowaskularnej przeprowadzany jest przez tętnicę udową, w którym wprowadza się cewnik, dostarczając do nienormalnych naczyń balon oddzielający lub specjalne spirale, które powodują zatrzymanie przepływu krwi w formacji. Można również stosować stenty blokujące tętniaka, ale zapewniają one niezakłócony ruch krwi wzdłuż głównych linii mózgu.

Po pierwsze, w świetle tętniaka jest największa spiralne wgłębienie wypełnia się następnie na mniejsze, które powodują zakrzepicy i od tętniaka z krwiobiegu. Dzięki szerokiej szyjce naczynia do karmienia, montaż spiral jest uzupełniany przez stentowanie.

Różnorodne leczenie endowaskularne polega na embolizacji naczyń krwionośnych, gdy ściany są sklejone alkoholem, żelem chirurgicznym, specjalnymi preparatami. Do wyeliminowania tętniaka może być wymagane kilka takich procedur.

Podczas wykonywania operacji na naczyniach mózgu stosuje się mikroskop operacyjny, specjalny stół z zaciskiem mocującym, technikę endoskopową i mikrochirurgiczną. Stan przepływu krwi kontrolowany jest za pomocą mikroczujników ultradźwiękowych.

Wideo: sprawozdanie z minimalnie inwazyjnego leczenia tętniaka mózgu

Okres pooperacyjny

Po operacji na tętniaku przez co najmniej 24 godziny pacjent przebywa w oddziale neuroreanimacyjnym pod ścisłym nadzorem lekarzy. W tym okresie otrzymuje wsparcie lekowe w postaci leków przeciwbólowych, diuretycznych, nootropowych i neuroprotektorów w przypadku krwawienia. Zapobiega obrzękowi mózgu i wtórnym powikłaniom neurologicznym.

Po poprawie samopoczucia po dniu, pacjent zostaje przeniesiony do oddziału neurochirurgii, z pogorszeniem pokazano awaryjną tomografię komputerową, ewentualnie - powtarzaną interwencję.

Wszelkie operacje na naczyniach mózgu są obarczone komplikacjami, szczególnie w odniesieniu do otwartej trefinacji i manipulacji bezpośrednio w pobliżu tkanki mózgowej. Wśród konsekwencji operacji są prawdopodobne:

  1. Skurcz naczyń po zerwaniu tętniaka, dzięki któremu możliwa jest martwica tkanki nerwowej i deficyt neurologiczny;
  2. Powtarzające się krwotoki;
  3. Zmiany infekcyjno-zapalne w strefie interwencji (żuraw jest rzadki);
  4. Ciężkie zaburzenia neurologiczne.

Rehabilitacja po operacji tętniaka obejmuje aktywność ruchową, masaż, leczenie fizjoterapeutyczne. Jeśli nieuszkodzonego tętniaki był klipirovana endoskopowo, to już w ciągu 3-4 dni pacjent powraca do znanego życia, potrzeba żadnych specjalnych tam działań naprawczych.

Krwotok może wymagać długiego czasu na przywrócenie zaburzonej funkcji mózgu. Cóż, jeśli okres rehabilitacji odbędzie się w specjalistycznym ośrodku dla pacjentów po udarze lub w sanatorium. Tam specjaliści określą niezbędne ćwiczenia fizyczne i ich intensywność, utrzymają kursy masażu, zapewnią zachowawcze leczenie zaburzeń neurologicznych.

Operacyjne leczenie tętniaków mózgu odbywa się w dużych ośrodkach naczyniowych. Darmowe, w ramach limitu, możliwa jest zarówno operacja otwarta, jak i obcinanie wewnątrznaczyniowe. Pacjent musi skontaktować się z regionalnymi placówkami medycznymi w celu uzyskania bezpłatnej pomocy, gdzie można je wysłać do większych klinik. Może być konieczne poczekanie na leczenie.

Można również wypłacić operację tętniaka. Koszt otwartej operacji waha się między 20-50 tysięcy rubli, wewnątrznaczyniowe - od 12-15 tysięcy. Cena obejmuje materiały eksploatacyjne, płatności za personel, warunki pobytu w szpitalu i czas jego trwania.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku tętniaka leczonego w odpowiednim czasie bez zerwania jest korzystne. W przypadku krwotoków zależy to od masowości krwiaka i od tego, jak mocno zaangażowany jest mózg. Do 80% pacjentów z powodzeniem powraca do zdrowia, co najmniej połowa z nich powraca do pracy.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana w przypadku wielokrotnego krwawienia z naczyń tętniakowatych. Śmiertelność w tym samym czasie osiąga 50% lub więcej, jedna czwarta pacjentów na zawsze pozostaje głęboko upośledzona. Ta okoliczność sprawia, że ​​operacje postępowanie w sytuacjach awaryjnych podczas początkowej krwotoku w celu zapobiegania nawrotom, ryzyko jest bardzo wysokie w pierwszych dniach i tygodniach po pęknięcia tętniaka.